Hemorragia Ante-Parto
Hemorragia Ante-Parto, Minha materia
Definição (Hemorragia Ante-Parto)
Hemorragia Ante-Parto é definida como o aparecimento de sangramento pelo canal de parto antes ou durante oTP.
Introdução a Contabilidade
O objectivo principal é prevenir o surgimento destas hemorragias com base num atendimento pré-natal de qualidade que identifica e encaminha as grávidas de risco e identificar precocemente a causa da hemorragia e tratar vigorosamente para preservar a vida da mulher e do feto.
Epidemiologia (Hemorragia Ante-Parto)
Natureza da Contabilidade
È habitual haver ligeira hemorragia vaginal durante a fase activa do TP, consequência do apagamento e dilatação do colo uterino resultante de lacerações de pequenos vasos. Esta hemorragia pode ocorrer por:
- Separação da parte da placenta implantada na imediata vizinha do canal do parto(placenta previa-20% dos casos);
- Separação precoce da placenta localizada em qualquer outro local da cavidade uterina-abruptio placentae(DPPNI- 30% dos casos);
- Em casos raros pode existir uma inserção valamentosa do cordão umbilical, com os vasos placentarios a passar pelo orifício interno do colo-vasa praevia.
Causas de hemorragia ante-parto (Hemorragia Ante-Parto)
Hereditariedade e Variação
Placenta prévia
DPPNI Vasa prévia
- Rotura uterina
Placenta Prèvia
A placenta prévia é a inserção da placenta no segmento inferior do útero. O diagnosticode certeza so pode ser feito apartir de 28 semanas devido ao fenomeno de pseudo-migracao placentar. Existe 4 tipos de placenta prévia:
a) Placenta Prévia total (grau IV): A placenta obstrua completamento o orifício interno do colo.
b) Placenta Prévia parcial (grau III): placenta obstrua parcialmente o orifício interno do colo.
c) Placenta Prévia marginal (grau II): 0 bordo da placenta chega até na margem do orifício interno do colo.
d)Placenta baixamente inserida (grau I): A placenta está inserida no segmento inferior do útero, mas não atinge o orifício interno do colo. Pode não ser considerada como verdadeiramente placenta prévia em termo complicações.
Etiologia (Hemorragia Ante-Parto)
A incidência ronda entre 0,3 a 0,5% do total das gestações com feto vivo. Ainda não se sabe a causa de inserção baixa da placenta mas existem factores de risco. Os factores de risco são:
Multiparidade;
Idade avançada;
Cesarianas anteriores;
Gravidez Muktipla;
Corretagens uterinas/ lesao do endometrio ou miometrio;
Fribrimiomas ou outras anomalias, ou infecoes uterinas;
Placenta prévia anterior/ Placentas grandes;
Tabagismo/ uso de cocaína.
Apresentacao Clinica
O sintoma mais comum e característico da PP e a hemorragia vaginal e indolor, que em geral se verifica no final do segundo trimestre.
As principais características do primeiro episodio hemorrágico são:
Aspiração súbita, inesperada, por vezes durante o sono;
Ausência de dor;
Quantidade geralmente moderada;
Hemorragia externa, habitualmente de sangue vivo sem coagulo.
Diagnostico
No exame obstétrico, apresentação frequentemente viciosa e alta com feto vivo, não se percebe contrcoes enquandoi ac mullher esta em TP, o utero esta completamente ralachado e indolor no intervalo entre as contracoes.
No exame ginecológico, evitar TV para não agravar o sangramento;
A esculoscopia ajuda a descartar lesões da parede vaginal ou do colo.
Na ecografia que constitui o exame fundamental para diagnostico da PP, visualiza-se a placenta inserida no segmento inferior cobrindo o orifício interno do colo. A ecografia deve ser feita com bexiga vazia para facilitar a localização do segmento inferior.
Atitude Clinica
A gestante deve ser internada e fazer uma avaliação completa que incluem: estado geral, o volume de sangramento, a situação hemodinâmica e perfil biofísico.
Pedir hemograma e grupo sanguíneo.
Em caso de hemorragia abundante ou sofrimento fetal(CTG patológico) ou idade gestacional ≥ 37 semanas indicar cesariana electiva e prever 4 unidades de concentrados de glóbulos vermelhos durante a cesariana.
Fisiopatologia
O DPPNI inicia pela hemorragia na decídua basal por rotura de pequenos vasos alterados e predispostos a rotura. A hemorragia que resulta cria a separação progressiva entre a decídua e a placenta:
O sangue pode infiltrar o miométrio até ao peritoneu e dá um aspecto congestionado ao útero chamado de útero de couvelaire.
A hemorragia pode ser auto-limitada e não ter um significado clínico.
O sangue pode continuar a descolar a placenta e as membranas até exteriorizar pela vagina.
O sangue pode atravessar as membranas e misturar-se com o LA
Etiologia
A incidência ronda em 1% dos partos. A etiologia ainda não foi esclarecido, mas apontam-se vários factores de risco:
HTA materna
Idade materna e paridade
Idade avançada e multiparidade
Cesarianas anteriores, corioamnionite, gemelaridade, macrossomia, etc.
Causas traumaticas:
- A) externa: com impacto no abdómen: acidentes, manobras obstetricas, versao cefalica externa;
- B) internas: descompressão uterina súbita: rotura das membranas em hidramnios, cordao umbilical curto e hipertonia uterina.
Outros factores
Uso de cocaína/Tabagismo;
Fibromioma uterino;
DPPNI prévio;
Trombofilia;
Quadro clínico;
Sangramento vaginal moderado a abundante, escuro com presença de coágulos;
Dor abdominal intensa ou dor hipogástrica aguda.
3. Há hipertonia (útero duro ou lenhoso e doloroso a palpação)
Sofrimento fetal agudo/ ausência de batimentos fetais.
Morte fetal;
Sinais de choque hipovolémico. (palidez cutânea e das mucosas) anemia grave.
Diagnostico
O diagnóstico é baseado no quadro clinico devido a sintomatologia que e inconfundivel, e ecografia.
No exame objectivo:
Estado geral moderado a grave com sinais de anemia e hipovolémia (mucosas descoradas, TA baixa, pulso fino e rápido, sinais de desidratação etc).
Exame obstétrico: hipertonia uterina, foco fetal ausente.
Exame ginecológico: TV colo em dilatação ou não, saída de sangue escuro com coágulos moderado ou abundante.
Atitude Clinica
A gestante deve ser imediatamente admitida na sala de parto, canalizar 2 veias de grande calibre, colocar soro fisiológico e colher amostras para hemograma, função renal, função hepática, grupo sanguíneo e pedido de derivados de sangue (3 U CGV e 4 U Plasma).
Acesso vesical.
Controlar sinais vitais a cada 15 min.
Se for necessário administrar-se concentrado de glóbulos vermelhos e plasma fresco congelado deforma rápida.
Recomenda se cesariana de extrema urgência independentemente da idade gestacional ou dos parâmetros fetais.
Alguns Obstetras tentam parto normal quando a gestante já está em TP com dilatação de 6 cm e hemodinamicamente estável em fetos sem vida. (fazer anorexia e aguardar o parto vaginal).
Complicações
- CID
- Atonia uterina
- Histerectomia
- A insufficiencies hepática
- Necrose cortical tubular com insuficiência renal aguda
- Morte materna.
Vasa prévia
Definição
È uma anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta, na qual os vasos umbilicais, que correm livres sobre as membranas e cruzam o segmento inferior externo, e se colocam á frente da INCIDENCIA È de aproximadamente 1/2500 par.
Factores de Risco
Placenta bilobulada, sucenturiada e baixamente inserida;
Gravidez resultante de fertilização in-viltro;
Gravidez gemelar;
Historia de placenta previa no segundo trimestre.
Diagnostico
O diagnostico e clínico (toque vaginal) e ecografico.
Ecografia com sonda vaginal e Doppler.
Parto
O prognostico depende do diagnostico pré-parto e da realização do parto por cesariana antes da rotura das membranas.
Atitude Clinica
De 30-32 semanas, internar a gestante, promover a maturação pulmonar fetal com corticoides.
De 35-36 semanas e o período óptimo para a realização da cesariana, estabelecendo-se assim um equilíbrio adequado entre a prematuridade, o risco de SDR e o risco da rotura das membranas, que pode levar a exsanguineação e morte do feto.
Rotura Uterina
É solução de continuidade de tecido muscular uterino, que pode ser total ou parcialmente a espessura uterina.
Tipos de Roptura: 1 na cicatriz anterior, 2 na cicatriz de seguimento e 3 roptura espontanea.
Etiologia
Cesariana anterior (TP em gestante com cesariana anterior)
Trabalho de parto arrastado (gestante com ICP com TP forçado)
Hiperdistenção uterina (gravidez gemelar, macrossomia fetal hidramnios)
Anomalias uterinas (gravidez cornual)
Uso excessivo de oxitócicos.
Traumatismo abdominal
Multiparidade;
Quadro clínico;
Na iminência da rotura uterina;
Agitação e estado de angustia da parturiente devido a intensidade e persistência da dor;
Dor no segmento inferior, os ligamentos redondos são extremamente tensos e dolorosos;
Hipertonia uterina;
Anel de Bandle;
Rotura consumada;
Dor abdominal intensa;
Cessação súbita das contracções e de movimentos fetais;
Sangramento vaginal moderado a abundamte;
Sinais de choque. Aparece um estado sincopal.
Diagnostico
É com base no quadro clínico.
Exame físico geral: gestante com sinais de anemia e choque hipovolemico (mucosas descoradas, pulso fino e rápido, TA baixo, polipneia, extremidades frias); 3. Exame obstétrico: Ausência da dinâmica uterina, ausência de foco fetal, útero com sinais de separação, dor a palpação na zona de separação e provável palpação de partes fetais;
Exame ginecológico: TV presença de sangue vivo e abundante, colo retraído e apresentação alta ou paragem de descida.
Por vezes a urina e hematica.
Atitude clinica
Prevenção
Gestantes com 2 ou + cesarianas indicar cesariana electiva absoluta.
Gestantes com uma Cesariana recente <2 anos: Cesariana electiva.
Gestantes com antecedente de miomectomia recente: Cesariana.
Gestante com 1 CA: evitar uso de oxitócicos e vigiar de perto o TP.
Gestante em TP com surgimento de sinais de eminência de rotura uterina (anel de retracção patológica de Bandel): Colocar Dextrose 5% + Salbutamol 4 ampolas e indicar cesariana de urgência.
Em caso de Rotura Uterina
Colocar a paciente com a cabeça mais baixa, elevando as pernas;
Canalizar 2 veias de grande calibre, colher amostras para hemograma e pedido de sangue 3-4 U CGV e colocal Hemacel ou ringer.
Acesso vesical.
Informar o clínico de urgência se estiver numa unidade sanitária com capacidade cirúrgica, CASO contrario: transferencia imediata da paciente a uma US com COEC. Administrar profilaticamente 1g de ampicilina IV, ou penicilina G 4000000UI IV.
No intra-operatório, avaliar a possibilidade de realizar uma simples histerorrafia ou Histerectomia sub-total quando rotura extensa ou > 8 horas.